La qualité de vie au travail - l'exemple des hôpitaux magnétiques

AUTEUR :

Martine MANDOPOULOS-CLEMENTE

La qualité de vie au travail :

un outil de management et de prévention des risques en établissement public de santé

Depuis les réformes des ordonnances JUPPE de 1996, les établissemeGLOSSAIREnts de santé ont été confrontés à des réformes importantes: 1996 créations des agences régionales hospitalières (ARH), 2002 droits des malades, 2005 nouvelle gouvernance, 2007 Tarification à l’activité (T2A), 2009 loi hôpital, patients, santé et territoires (HPST) et création des agences régionales de santé (ARS).
Le rapport COUTY en 2013 faisait le constat que les agents de la Fonction Publique Hospitalière n’avaient perçu des réformes que l’aspect économique de maîtrise des dépenses.

Plusieurs rapports ministériels récents (TOUPILLIER , YAHIEL 2011 , BOISSIER 2012, Rapport COUTY 2013) proposent pour remédier à cet état de fait de développer une approche managériale plus dynamique fondée sur l’amélioration de la gestion des Ressources Humaines. Une conclusion du rapport TOUPILLIER avance qu’ « il est aujourd’hui temps de passer d’une fonction de ressources humaines fondée sur la gestion administrative […] à une approche plus stratégique de valorisation et de reconnaissance de ce capital humain…qui crée la valeur indiscutable de l’hôpital ».
Le personnel employé dans les Etablissements Publics de Santé relève et représente 1,1 millions de personnes, soit plus de 20% de la fonction publique hospitalière .
Au niveau d’un établissement et selon sa spécialité, le personnel représente de 65 à 80% du budget de fonctionnement. D’où l’importance de l’attention à porter à ce « capital humain ».

DE LA PREVENTION DES RISQUES PROFESSIONNELS A LA QVT
Aborder la gestion des ressources humaines à travers la qualité de vie au travail plutôt que par la souffrance au travail est une démarche philosophique « basée sur la dignité humaine qui vise à accroître le bien être au travail, et à rendre son métier propice à son épanouissement personnel tout en permettant d’augmenter le rendement organisationnel nécessaire à la stabilité de l’emploi » .
Cette notion a été développée en Amérique du Nord dans les années 1980 en réaction à une gestion taylorienne qui considère le travailleur comme une unité de production sans tenir compte de ses besoins. Lesquels sont identifiés dans la pyramide de MASLOW établissant une hiérarchie des besoins humains qui tend vers la réalisation de soi dès lors que les besoins essentiels sont satisfaits (survie, sécurité, amour, estime de soi).
Le concept de QVT est abordé de façon plus récente en France. On parle plutôt d’amélioration des conditions de travail et de prévention des risques professionnels et il n’y a pas de définition stabilisée. Selon l’ANACT , la QVT a émergé en raison de la conjonction de 3 phénomènes:
 la montée en charge des phénomènes de stress et des RPS dans le monde du travail.  Les plans nationaux de prévention
 Les changements rapides dans le monde du travail avec les réorganisations particulièrement sensibles dans le monde de la santé.
Le plan gouvernemental « Santé au Travail 2009 » reconnaît l’impact de l’organisation du travail sur le stress des salariés « les évolutions de l’organisation du travail et les restructurations d’entreprise font peser sur les collectifs de travail et sur les individus des contraintes croissantes. Ces risques peuvent provoquer de graves atteintes à la santé physiques et mentales et entraîner à terme des altérations irréversibles ».Une définition a émergé dans les accords d’entreprise de juillet 2012 : « Les conditions dans lesquelles les salariés exercent leur travail et leur capacité à s’exprimer et à agir sur le contenu de celui-ci déterminent la perception de la QVT qui en résulte »
Les divers rapports précités abordent le sujet de la souffrance au travail au travers des différentes conséquences pour l’agent (stress, risques psychosociaux, absentéisme..). Le concept de QVT met l’accent sur l’organisation du travail, cause première du mal être.

Il ne faut pas perdre de vue que le métier de soignant (70 % du personnel d’un EPS) comporte des difficultés inhérentes à la confrontation constante à la souffrance humaine : même lorsque il est bien organisé : « le travail ne peut vaincre l’obstacle de la maladie chronique ou l’obstacle de la mort annoncée. La souffrance face au réel du travail est redoutablement éprouvante pour les hommes et les femmes qui sont constamment confrontés à l’échec » .
Les autres personnels éducatifs et sociaux, administratifs, logistiques et techniques (30% du personnel) ont subi de plein fouet les effets de la politique d’économie visant les fonctionnaires - suppressions de postes, non remplacement des départs à la retraite.
L’intensification de ces changements peut entraîner pour ces personnels soignants et non soignants un sentiment de mal être lié au sentiment de perte de sens qui se traduit notamment par l’augmentation de l’absentéisme.
Les enquêtes de mai 2012 de la SOFCAH (source:) et celle de la DARES , sur les risques professionnels en 2010 pointe que les personnels de la fonction publique hospitalière sont plus concernés par les risques professionnels en raison des horaires atypiques, des agressions de la part du public dans le cadre du travail et sont plus fréquemment exposés à des produits chimiques et des agents biologiques.

La notion de QVT fait référence aux « hôpitaux magnétiques » américains où il a été constaté que certains établissements parvenaient mieux que d’autres à attirer et à fidéliser le personnel infirmier.
Les hôpitaux «magnétiques» « obtiennent de meilleurs résultats à la fois en termes de satisfaction au travail pour les soignants, en termes de qualité des soins aux patients et en termes financiers » .
Les études américaines citées par la HAS et les différents rapports qui y font référence, notamment de l’IGAS , semblent apporter la preuve que le « magnétisme » est un bon indicateur de la qualité de sécurité et d’efficience pour les patients et l’institution. Un hôpital où les conditions de travail sont attractives est un hôpital qui soigne mieux : « Pour les hôpitaux magnétiques, le sentiment de proximité et d’écoute des personnels entre les personnels et la direction constitue un élément incontournable de la réussite de ces démarches »
Les attributs magnétiques sont regroupés autour de conditions essentielles définissant un environnement de travail positif et sain pour les soignants : l’autonomie professionnelle, une bonne collaboration entre médecins et soignants, la reconnaissance de la valeur professionnelle des soignants et de leurs compétences, un ratio de personnel adéquat, les valeurs partagées. Ces éléments permettent de cerner ce que peut être une meilleure qualité de vie au travail et les points sur lesquels peut travailler un conseiller de prévention des risques professionnels en lien avec le directeur des ressources humaines.

La HAS s’est emparée de cette problématique en l’intégrant dans la certification (Critère 3.d Qualité de vie au travail : « Promouvoir la qualité de vie au travail traduit un engagement collectif qui implique les dirigeants, les professionnels et les partenaires sociaux. Cette démarche renforce l’attractivité, le sentiment d’appartenance et la motivation ».
Le « Guide de visite sur la qualité de vie au travail à destination des experts visiteurs » permet de connaître les nouvelles obligations des EPS en la matière.
Le constat est fait que « l’hôpital n’est pas épargné par les phénomènes d’intensification du travail et d’augmentation des pathologies associées aux contextes professionnels. » Les entretiens et constatations faites autour de la maltraitance ordinaire ont confirmé le lien entre qualité des soins et qualité de vie au travail « des professionnels confrontés à des difficultés répétées ou à des modes d’organisation inadaptés peuvent être à l’origine de comportements maltraitants. Autrement dit la bien-traitance et plus largement la satisfaction des patients dépendent pour partie de la qualité de vie au travail du personnel qui les prend en charge ».
Les travaux de Philippe COLOMBAT , chef d’un service d’oncologie, semblent démontrer qu’une collaboration de l’ensemble de l’équipe médicale et non médicale et la prise en compte de leurs suggestions améliorent la cohésion de l’équipe et permet de surmonter les difficultés inhérentes à un service qui reçoit des malades lourds dont le pronostic vital est souvent engagé.

Aborder la prévention des risques professionnels par le biais de la QVT permet de cerner plus globalement le phénomène : Yves CLOT considère qu’aborder la souffrance au travail par la réglementation des plans de prévention est une fausse piste, c’est une réflexion sur le travail que doivent entamer les dirigeants et les partenaires sociaux pour trouver un compromis entre les positions des employeurs plus intéressés par la performance et la rentabilité et les travailleurs par la qualité du travail : « les salariés ont davantage besoin de se reconnaître dans ce qu’ils font plutôt qu’obtenir une reconnaissance de leur plainte ». Il estime que « le travail bien fait » est la meilleure prévention contre le stress et qu’il n’y a pas de bien être sans bien faire.
Le Fond National de Prévention de la CNRACL constatant depuis plusieurs années une augmentation des maladies professionnelles avec une augmentation de l’absentéisme s’est emparé du sujet en constituant un groupe de travail animé par Sciences Po Bordeaux qui a réfléchi à la prévention des risques psychosociaux dans les Fonctions Publiques Territoriales et Hospitalières.
Dans ce document la prévention est présentée à partir d’une réflexion sur le management : « Penser un management public centré sur la qualité du et au travail »
Il semble intéressant de reprendre les réflexions de Régis de GAUDEMARIS intervenant dans le séminaire de 2010 de l’HAS : « L’approche par la souffrance au travail outre l’image négative qu’elle renvoie pointe le stress comme une dimension individuelle qu’il faut médicaliser […] cette attitude qui contribue à culpabiliser l’individu n’apporte aucune solution. »
Dans ce contexte parler de la QVT au lieu de la souffrance au travail permet de s’emparer du sujet d’une manière positive en engageant une réflexion sur l’organisation collective du travail et les moyens pour limiter ses effets néfastes.
Les pouvoirs publics se sont emparés de la problématique à travers plusieurs programmes de recherche d’indicateurs de la QVT avec un focus sur le management des Ressources Humaines : absentéisme, turn-over et satisfaction au travail .
La récente circulaire du 19 juillet 2013 , prend en compte les pistes des divers rapports sur les risques professionnels dont le dernier « le Pacte de Confiance pour l’Hôpital » et met en axe prioritaire le « Développement des Ressources Humaines : conditions de travail, parcours professionnels, qualité de vie au travail » avec comme objectif notamment de « Renforcer le développement d’une culture d’ évaluation et de prévention des risques professionnels dans les établissements de la FPH et Qualité de vie … ». (Annexe 1 et 2).

Les acteurs de prévention au sein d’un établissement de santé sont habituellement :
• Le CHSCT
• Une Equipe Opérationnelle d’Hygiène ».
• Un service de santé au travail.
• Un service de sécurité incendie
• Le service de formation continue
• Une cellule qualité gestion des risques.

Ils peuvent être complétés selon les établissements par
• Une assistante sociale du personnel.
• Une commission de reclassement
• Une commission « harcèlement »
• Un groupe de prévention des addictions
• Une cellule juridique
Ce dispositif nécessite d’être coordonné pour avoir une visibilité auprès des personnels et pour identifier un interlocuteur en cas d’incidents liés aux conditions de travail.
Ce rôle de coordination permet de positionner le préventeur dans une stratégie de management en fédérant les équipes autour des mesures de prévention des risques professionnels.

Le préventeur devrait être une personne connaissant bien l’institution hospitalière et son fonctionnement, issue de préférence, mais pas obligatoirement, de la filière soignante afin de donner de la légitimité à son action vis-à-vis de la communauté hospitalière majoritairement soignante, et ayant un sens de l’écoute et de la diplomatie.

Dans un contexte de restrictions budgétaires la création d’un poste de préventeur semble défavorable lorsqu’il y a déjà un gestionnaire de risques.
Il faut bien considérer que les personnels qui ont un travail de coordination et de transversalité ne sont pas toujours bien accueillis dans les organisations hospitalières très hiérarchisées et des qualités de diplomatie sont indispensables pour le préventeur qui devra discuter et argumenter aussi bien avec les directeurs, les partenaires sociaux et les personnels.
Par ailleurs il ne faut pas ignorer qu’il peut exister une difficulté pour concilier les exigences de la direction et les souhaits des personnels. Tout le travail du préventeur est de rechercher des compromis acceptables pour les 2 parties. Il devra bénéficier d’un soutien sans faille de la sa hiérarchie.
Cette réflexion autour des conditions de travail est de nature à développer l’attractivité de l’établissement et à fédérer aussi bien les personnels et leurs représentants que la direction.

Les opportunités
La visite de certification est l’occasion de mettre en place une stratégie QVT en interrogeant le personnel sur ses attentes à l’aide d’un questionnaire de satisfaction. Celui-ci pourrait être élaboré dans ce cadre avec la constitution d’un groupe de travail participatif composé sur la base du volontariat et incluant tous les métiers y compris les médecins. Il pourrait s’inspirer des outils existants (par exemple questionnaire de KARASEK) en les adaptant à la structure. Il faut que la direction des ressources humaines s’engage à faire un retour des résultats sous peine de perdre sa crédibilité pour les actions ultérieures.
La formation continue : DPC et FPTLV
Dans un contexte d’amélioration des conditions de travail, la formation et le développement des compétences est un outil pour un DRH, avec un budget sur les 3 fonds de la formation continue pour accompagner le développement des compétences individuelles des agents grâce au FPTLV et au DPC. La mise à jour des compétences en fonction de l’évolution du travail à accomplir et de sa technicité permet aux agents de s’adapter aux évolutions de la technique et des protocoles en usage.
La prévention des risques et le développement du bien être au travail sont les deux notions retenues par la DGOS parmi les priorités des axes de formation des EPS pour 2013. La circulaire du 19 juillet va plus loin en mettant clairement en avant la culture de prévention des risques professionnels, la QVT, la culture de la bientraitance, le dialogue social, le travail d’équipe, la gestion des risques associés aux soins.
Le DPC, obligatoire depuis janvier 2103 pour les personnels médicaux et para médicaux est une occasion de faire collaborer l’ensemble des acteurs autour de formations communes, d’analyses et d’évaluations de pratiques. Celles-ci permettent entre autre de valoriser le travail en équipe autour des prises en charge de patients avec l’ensemble des personnels de l’Aide-soignant(e) au Médecin. Cela répond aux propositions de la circulaire du 19 juillet 2013 « Animer le travail en équipe : qualité du travail, qualité de vie au travail ».
Cette démarche valorise le savoir faire des soignants et reconnaitre leur action est un moteur de satisfaction au travail. De plus les débats sur le contenu du travail et les situations rencontrée permettent la construction d’un collectif de travail intégrant tous les acteurs.
Il existe une difficulté certaine comme l’a constaté le rapport COUTY, le CHSCT actuel n’est pas compétent pour traiter des problèmes des praticiens hospitaliers, c’est pourquoi il propose de : « structurer le CHSCT en 2 sous sections respectivement compétentes pour les praticiens hospitaliers et la FPH ».
Dans l’attente de la prise en compte des propositions du rapport, le préventeur pourrait susciter la recomposition d’un observatoire des pratiques afin de créer un espace de parole pour les personnels, lieu qui permettrait le débat autour des questions éthiques et notamment la violence qui est un sujet prégnant en milieu psychiatrique. Les médecins ont un rôle primordial pour animer ce type de structure.

Il faut parfois convaincre la direction générale de l’intérêt d’une telle fonction dans un contexte de pression économique et ensuite définir la direction fonctionnelle de rattachement qui devrait être logiquement la direction des ressources humaines.
En effet, afin que l’action du préventeur soit efficace, il est indispensable que le projet d’amélioration des conditions de travail soit affiché comme une priorité de la politique de l’établissement et intégré dans le projet d’établissement.

Des formations peuvent être mises en place avec le service de formation continue et aussi avec les partenaires extérieurs (ANACT, ANFH, CNRACL, CRAMIF) pour sensibiliser l’encadrement qui est en première ligne et qui connaît le mieux les agents de son service, notamment au cours des entretiens annuels d’évaluation qui permettent la fixation des objectifs de service et d’établissement.
Comme les nombreux rapports le précisent, la sensibilisation du cadre de proximité est essentielle d’abord pour lui-même (le préserver de l’épuisement professionnel), ainsi il est plus à même de faire passer les messages à son équipe s’il est sensibilisé à la prévention des risques professionnels.
Le rapport COUTY insiste sur la reconnaissance du rôle des cadres : « dans la nouvelle gouvernance du système sanitaire, social et médico-social public, le rôle du cadre doit être pleinement reconnu, ils doivent […] être invités à se mobiliser sur les sujets de ressources humaines et de dialogue social dans leur exercice professionnels».
Ces propositions sont reprises par la circulaire du 19 juillet 2013 : « L’importance du cadre comme animateur de l’équipe et la nécessité de conforter la place du cadre auprès des équipes et dans l’animation du collectif de travail ».
La démarche du préventeur devra être expliquée à l’ensemble des acteurs, agents et partenaires sociaux afin de légitimer son action dans le domaine de l’amélioration des conditions de travail. Elle peut être résumée comme suit :
 Faire un état des lieux permettant d’identifier les freins et leviers ainsi que les attentes des personnels dans le cadre d’une démarche participative.
 Définir les actions, les hiérarchiser et mettre en place un plan d’actions concrètes.

L’information, le développement des compétences, le partage du pouvoir et la reconnaissance sont les points sur lesquels peut agir une politique de ressources humaines bienveillante.
Les préoccupations actuelles de la DGOS et des institutions comme la FHF, le FNP de la CNRACL sont soucieuses d’aborder le thème de la prévention d’une façon plus globale et plus efficace en ne s’arrêtant pas aux « symptômes » mais en engageant une réflexion collective sur le travail et ses conséquences avec l’ensemble des acteurs concernés.
L’angle de la QVT comme outil de management plus humain et plus près des attentes des professionnels paraît de nature à fédérer l’ensemble des acteurs. Citons le rapport du FNP de mars 2013 qui résume bien l’enjeu de la QVT : « Une telle démarche invite à revisiter tous les déterminants de l’organisation en pariant sur l’humain qui pour être une ressource de l’organisation du service public, n’en est pas moins l’élément le plus précieux, comme dans toutes les activités de service où ce sont eux seuls qui produisent la valeur des activités. »
Mon expérience passée en tant que directeur conforte mon intime conviction de la nécessité de travailler avec l’ensemble des acteurs de l’hôpital pour trouver des solutions aux problèmes rencontrés et donner un sens à l’action collective.

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GLOSSAIRE
ANACT : Agence Nationale pour l’Amélioration des Conditions de Travail
ANFH : Agence Nationale de Formation des
ARH : Agence Régionale de l’Hospitalisation
CNRACL : Caisse Nationale de Retraites des Agents des Collectivités Locales
CRAMIF : Caisse Régionale d'Assurance Maladie Ile de France
DARES : Direction de l'Animation de la Recherche, des Etudes et des Statistiques
DGOS : Direction Générale de l'Offre de Soins
DPC : Développement Professionnel Continu
FHF : Fédération Hospitalière de France
FNP : Fond National de Prévention
FPTLV : Formation Tout le Long de la Vie
HPST : loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires
QVT : Qualité de Vie au Travail

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BIBLIOGRAPHIE
Ordonnance n°96-346 du 24 avril 1996 dite ordonnance « Juppé».

COUTY Edouard - Mars 2013- Le Pacte de Confiance Pour l’Hôpital – Ministère des Affaires Sociales et de la Santé
TOUPILLIER Danielle – Janvier 2011- Rapport sur la modernisation de la politique des ressources humaines dans les établissements publics de santé- Ministère du travail, de l’emploi et de la santé
YAHIEL Michel – 2011 - Vers la réparation intégrale des accidents du travail et des maladies professionnelles : éléments de méthode – Ministère de l’emploi, du travail et du dialogue social
BOISSIER Pierre – 2012 -
Rapport annuel sur l’état de la fonction publique - 2012 - Ministère de la réforme de l’Etat, de la décentralisation et de la fonction publique
ARDOIN Thierry et al.- 17 juillet 2009 - Ressources Humaines à l’hôpital Pilotage social et performance - Ed: Berger-Levrault - chapitre 11 p 248
ANACT -24 juillet 2012 « Pourquoi la QVT aujourd’hui en France ? »- http://www.anact.fr/web/dossiers/performance-durable/qvt?p_thingIdToShow=27731605

Plan santé au travail - 2010-2014 - Ministère du Travail, de la Solidarité et de la Fonction publique
Arrété du 31 juillet 2012 relatif à l'agrément de certains accords de travail applicables dans les établissements et services du secteur social et médico-social privé à but non lucratif
COMBALBERT - DEJOURS cité par
SOFCAH – mai 2012 - Regard sur les absences pour raisons de santé dans les établissements publics hospitaliers
SOURCE DARES

SIBBE Matthieu- 2012 - « Hôpital magnétique : d’une mesure de l’attractivité des personnels infirmiers vers un modèle de performance en établissement de santé ? ».- www.reims-ms.fr/agrh/docs/actes-agrh/pdf-des-actes/2012-sibe.pdf

ACKER Dominique et al. - Avril 2012 - Management et efficience hospitalière : une évaluation des déterminants - IGAS
(page 25 version 2010-2014
COLOMBAT Philippe et al. - 28 juin 2012 - Qualité de vie au travail et management participatif - Editions Lamarre
CLOT Yves - 20 mai 2010 - le travail à cœur, pour en finir avec les RPS - Editions La Découverte
Coll. - 4 mars 2013 - Pour une prévention durable des risques psychosociaux dans les fonctions publiques territoriales et hospitalières - Sciences Po Bordeaux
de GAUDEMARIS Régis intervenant dans le séminaire de 2010 de l’HAS
Programmes CLARTE - http://clarte-sante.fr/ , ORSOSA - http://www.orsosa.fr/
CIRCULAIRE N° DGOS/RH4/2013/295 du 19 juillet 2013 sur les orientations en matière de
développement des compétences des personnels:
CIRCULAIRE N°DGOS/RH4/2012/206 du 22 mai 2012 relative aux axes et actions de formation nationales prioritaires
Le Pacte de Confiance pour l’Hôpital février 2013 page 35 3.3.4).
CIRCULAIRE N° DGOS/RH4/2013/295 du 19 juillet 2013 sur les orientations en matière de développement des compétences des personnels: (annexe 19).